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    生育保险

    一、法律依据

    (一)《山东省企业职工生育保险规定》已经2007年3月19日省政府第88次常务会议通过,现予公布,自2007年5月10日起施行
    (二)济南市人民政府《关于进一步做好企业职工生育保险工作有关问题的通知》济政字<2007>64号
    (三)《济南市城镇企业职工生育保险生育并发症诊疗项目支付范围》济劳社险字[2000]第36号
    (四)《关于职工生育保险待遇申领有关问题的通知》济医险字[2002]9号
    (五)《关于职工生育保险有关问题的通知》济劳社险字[2001]13号
    (六)《济南市城镇企业职工生育保险暂行办法》济南市人民政府令第168号(2000实施)
    (七)《女职工劳动保护特别规定》中华人民共和国国务院令 第619号(2012.4.18)

     

     

    二、具备下列条件的职工,享受生育保险待遇

    (一)符合国家计划生育政策生育或者实施计划生育手术;
    (二)所在单位按照规定参加生育保险并为该职工连续足额缴费一年以上。
     (三)职工实行计划生育手术时,所在单位已经按照规定参加生育保险并为其缴费

     

     

    三、生育保险待遇包括下列各项

    (一)女职工产假期间的生育津贴;
    (二)女职工生育发生的医疗费用;
    (三)职工实施计划生育手术发生的医疗费用;
    (四)国家规定的与生育保险有关的其他费用。

     

     

    四、生育津贴

        女职工生育津贴为本人上年度月平均缴费工资除以30天乘以产假天数,女职工本人上年度月平均缴费工资高于生育前12个月的月平均缴费工资的,按照本人上年度月平均缴费工资计发。女职工领取生育津贴后,用人单位不再支付其产假期间的工资。产假天数按照下列标准确定:

    (一)女职工正常生育的产假为98天(2012年新规定),其中产前休假15天;难产的增加15天;多胞胎生育的每多生育一个婴儿增加15天;晚育的增加60天;
    (二)女职工妊娠不满2个月流产的,产假为15天;妊娠2个月以上不满3个月流产的,产假为20天;妊娠3个月以上不满4个月流产的,产假为30天;妊娠4个月以上流产、引产的,产假为42天。
        注:用人单位应当在每天的劳动时间内为哺乳期女职工安排1小时哺乳时间;女职工生育多胞胎的,每多哺乳1个婴儿每天增加1小时哺乳时间。

     

     

    五、生育医疗费用内容

        女职工生育或者引、流产的医疗费,实行定额包干,由生育保险基金按以下标准支付:

    (一)怀孕不满4个月流产的300元;
    (二)顺产或怀孕满4个月以上引、流产的1600元;
    (三)阴式手术产的2000元;
    (四)剖宫产的3800元。
    自2008年1月1日起男职工配偶享受生育保险待遇标准:
    (一)顺产800元;
    (二)阴式手术产1000元;
    (三) 剖宫产1900元。

     

     

    六、计划生育手术的医疗费报销

        1、因实行计划生育需要实施放置或取出宫内节育器,皮下埋植术,绝育及复通手术的检查费,手术费据实报销。
        2、生育一胎前流产报销没有次数限制,生育一胎后意外流产是可以报销一次的,但是带环怀孕的也是可以报销的,报销的前提是符合国家生育政策,是合法的。

     

     

    七、生育补助金

       男职工的配偶生育时符合以下3个条件的,按照我市生育医疗费标准的50%享受生育补助金。
        (一)生育前六个月以上无工作单位;
        (二)生育符合计划生育政策规定;
        (三)男职工已按照规定参加生育保险并连续足额缴费1年以上。
        男职工的配偶领取失业保险金期间的生育医疗待遇按失业保险的相关规定执行,不再执行前款享受50%生育补助金的规定。

     

     

    八、生育并发症医疗费报销

        生育并发症的医疗费用按规定报销。其用药范围,诊疗项目和医疗服务设施标准按本市基本医疗保险的有关规定执行。济南生育并发症诊疗项目支付范围,附后。
        参加生育保险的职工退休后的计划生育手术费用由生育保险基金支付。

     

     

    九、审批申报程序

        (一)生育保险经办机构应当自收到申请之日起3个工作日内对申请材料进行初步审查。
        (二)对材料不全的,应当一次性告知需补正的全部材料;对材料齐全,属于经办机构职责范围的,应当予以受理,并自受理之日起15个工作日内将审核结果通知申请人。
        (三)需要对生育并发症进行认定的,不超过30个工作日。
        (四)对审核符合条件的,一次性核发生育保险待遇;对经审核不符合条件的,应当书面告知申请人并说明理由。

     

     

    十、费用申领程序

        参保女职工的生育保险待遇,可由职工本人或其亲属按规定直接到市或县(市)社会保险经办机构申领,也可以由用人单位代为领取,可以持下列材料到当地社会保险经办机构申领生育保险待遇:
    (一)生育:
        1、单位须提供单位介绍信;(须注明单位经办人某为女职工某办理生育保险业务)
        2、女职工身份证复印件(如是15位的,请注明18位身份证号码);
        3、计划生育部门签发的生育证(计划生育服务手册)原件及复印件;
        4、出生医学证明原件及复印件;(婴儿死亡证明原件及复印件);
        5、医疗费收据原件(包括产前检查的医疗费收据原件);
        6、住院病历首页及医嘱单复印件,在非定点医疗机构生育的,须在住院病历首页复印件上加盖医院公章。
        7、有生育并发症者,须提供住院费用明细清单(如没有生育并发症,请在住院收费票据上注明“本人已阅读“生育并发症说明”,并自愿放弃并发症费用报销”,本人签字及日期);
        8、女职工本人活期建设银行账号复印件(注明女职工姓名、电话及身份证号码)。
        注意:未领取生育证即怀孕流产的女职工,申领生育保险待遇时,须持结婚证和街道办事处(或乡镇)计划生育部门出具的证明。
    (二)男职工配偶生育报销
        1、单位须提供单位介绍信;(须注明单位经办人某为男职工某办理生育保险业务,盖公章)
        2、男职工配偶户籍所在地村(居)民委员会出具的无工作证明(至少六个月)
        3、计划生育部门签发的生育证(计划生育服务手册)原件及复印件;
        4、出生医学证明原件及复印件;(婴儿死亡证明原件及复印件);
        5、医疗费收据原件(包括产前检查的医疗费收据原件);
        6、住院病历首页及医嘱单复印件,在非定点医疗机构生育的,须在住院病历首页复印件上加盖医院公章;
        7、男职工及配偶身份证复印件(如是15位的,请注明18位身份证号码);
        8、男职工本人活期建设银行账号复印件(注明男职工姓名、电话、身份证号码)。
    (三)引、流产
        1、单位须提供单位介绍信;
        2、女职工身份证复印件(如是15位的,请注明18位身份证号码);
        3、未生育者须提供计划生育部门签发的生育证(计划生育服务手册)复印件,未领取生育证者,须持结婚证原件和复印件及女职工单位计生部门出具的已婚未育证明,已生育过的女职工不用提供;  
        4、医疗费收据原件;
        5、手术证明或假条原件;
        6、病历复印件;(住院引、流产的需复印病历首页及医嘱单复印件)
        7、女职工活期建设银行账号复印件(注明女职工姓名、电话及身份证号码)。
    (四)计划生育手术(包括取出或放置宫内节育器,皮下埋植术及绝育和复通手术)
         1、单位须提供单位介绍信;
         2、女职工身份证复印件(并提供18位社会保障号码);
         3、检查费、手术费收据原件;
         4、手术证明或假条原件;
         5、病历复印件。
        未领取生育证即怀孕流产的女职工,申领生育保险待遇时,须持结婚证和街道办事处(或乡镇)计划生育部门出具的证明。

    其他规定

        (一)女职工应于顺产和阴式手术后三个月内,剖宫产后六个月内采取有效节育措施。除采取长效节育措施的流产费用据实报销外,因采取其他避孕措施失败造成怀孕流产的,生育保险待遇原则上只支付一次。
        (二)采取节育或绝育措施后发生的异位妊娠,不属于生育并发症范围,其医疗费用按医疗保险的规定处理。
        (三)药物流产(含药物流产后清官术)的医疗费用,按怀孕不满4个月流产300元的定额包干标准执行。
        (四)在定点医疗机构生育的女职工需要转诊的,应转往上级定点医疗机构。

        承办处室:市医保办工伤生育处
        医保办地址:市中区六里山路46号,济南施尔明眼科医院北邻,乘4、35、36、K52、76、88等多路公共汽车,在长途汽车南站或六里山站下车,路东即到

     

     

     

     

     

     

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